emDOCs.net – Εκπαίδευση Επείγουσας Ιατρικής52 σε 52 – #24: Αγγειογραφία μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST – emDOCs.net

0
emDOCs.net – Εκπαίδευση Επείγουσας Ιατρικής52 σε 52 – #24: Αγγειογραφία μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST – emDOCs.net

Καλώς ήρθατε πίσω στη σειρά „52 in 52“. Αυτή η συλλογή αναρτήσεων περιλαμβάνει άρθρα που πρέπει να γνωρίζετε πρόσφατα. Η ανάρτηση #24 εξετάζει την αγγειογραφία μετά από καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου χωρίς ανάσπαση ST.


Συντάκτης: σιrannon Inman (Chief Resident, Emergency Medicine Physician, San Antonio, TX) // Κριτική από: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK); και Brit Long, MD (@long_brit)


Αγγειογραφία μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή χωρίς ανάσπαση ST-Segment

AKA: Η Δίκη «TOMAHAWK».

Ερώτηση:

Σε ασθενείς με εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή (OHCA) και χωρίς STEMI στο ΗΚΓ, η τακτική άμεση αγγειογραφία βελτιώνει τη θνησιμότητα από κάθε αιτία 30 ημερών;

Σχεδιασμός μελέτης: πολυκεντρική, ανοιχτή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή

PICO

Πληθυσμός:

  • Εγγεγραμμένος
    • Ενήλικες ≥ 30 ετών
    • Όλοι οι ασθενείς με καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου (OHCA)
      • Συμπεριλαμβάνονται εκείνα με PEA/ Ασυλία
      • Περιλαμβάνονται εκείνα με VT/VF
      • ROSC επιτεύχθηκε
    • Κριτήρια εξαίρεσης
      • Ανύψωση τμήματος ST ή LBBB
      • Καμία επιστροφή κυκλοφορίας κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο
      • Σοβαρή αιμοδυναμική ή ηλεκτρική αστάθεια που απαιτούσε άμεση αγγειογραφία ή παρέμβαση
        • Απειλητική για τη ζωή αρρυθμία
        • Καρδιογενές σοκ
      • Προφανές εξωκαρδιακό αίτιο
        • TBI
        • Μεταβολική/ηλεκτρολυτική διαταραχή
        • Τοξικολογικό αίτιο
        • Πρωτοπαθής αναπνευστική ανεπάρκεια
        • Ασφυξία/πνιγμός
      • Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή
      • Εγκυμοσύνη (γνωστή ή ύποπτη)
      • Συμμετοχή σε άλλη δοκιμή που παρεμβαίνει στα ερευνητικά ερωτήματα του μονοπατιού TOMAHAWK

Παρέμβαση:

  • Άμεση μεταφορά σε αγγειογραφικό εργαστήριο

Συγκριτής:

  • Καθυστερημένη ή επιλεκτική αγγειογραφία
    • Ασθενείς που εισάγονται σε ΜΕΘ
    • Η αγγειογραφία καθυστέρησε τουλάχιστον 24 ώρες
  • Κριτήρια για αγγειογραφία νωρίτερα από 24 ώρες:
    • Ουσιαστική βλάβη του μυοκαρδίου
      • Τροπονίνη ≥ 70 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού ≥ 6 ώρες μετά τη σύλληψη
      • CK ≥ 10 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού ≥ 6 ώρες μετά τη σύλληψη
    • Ηλεκτρική αστάθεια
    • Καρδιογενές σοκ
    • Ανάπτυξη νέου STEMI

Αποτέλεσμα:

  • Το πρωτογενές αποτέλεσμα ήταν θνησιμότητα 30 ημερών από κάθε αιτία
    • Καμία σημαντική διαφορά (Άμεση vs Καθυστερημένη)
      • 54 έναντι 46 %
      • HR 1,28 (95% CI, 1,00 – 1,63)
  • Καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στα δευτερεύοντα αποτελέσματα
    • Έμφραγμα του μυοκαρδίου: 0% έναντι 0,8%
    • Σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα: 18,8% έναντι 12,7%
    • Μέσο LOS ΜΕΘ: 7 έναντι 8 ημερών
    • 30ή επανάληψη νοσηλείας για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια: 0,4% έναντι 0,4%
    • Μέση κορυφή των καρδιακών ενζύμων:
      • Τροπ Τ: 0,39 έναντι 0,34 μg/L
      • Τροπ Ι: 1,46 έναντι 1,10 μg/L
    • Μέση κορυφή κρεατινίνης: 133 μmol/L έναντι 133 μmol/L
    • Μέτρια / Σοβαρή αιμορραγία: 4,6% έναντι 3,4%
    • Εγκεφαλικό: 1,6% έναντι 2,1%
    • AKI που οδηγεί σε RRT: 18,9% έναντι 15,8%
  • Αναφέρονται ρητά τα δευτερεύοντα αποτελέσματα που δεν έχουν προσαρμοστεί για πολλαπλότητα και ενδέχεται να μην είναι αναπαραγώγιμα (που σημαίνει ότι δημιουργούν μόνο υποθέσεις)
  • Στεφανιογραφία
    • Πραγματοποιήθηκε αγγειογραφία: 95,5% έναντι 62,2%
    • Διάμεσος χρόνος από τη σύλληψη έως την αγγειογραφία: 2,9 έναντι 46,9 ώρες
    • Ένοχη βλάβη: 38,1 έναντι 43,0%
    • Εκτελέστηκε PCI: 37,2% έναντι 43,2%

Take Aways:

  • Αρνητική Δίκη
  • Δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντικό όφελος στην άμεση αγγειογραφία έναντι της καθυστερημένης. Ωστόσο, η αγγειογραφία καθυστέρησε αρκετά (2,9 έναντι 46,9 ώρες).
  • Είναι ενδιαφέρον ότι φαίνεται να υπάρχει μια τάση προς τη θνησιμότητα στην ομάδα της άμεσης αγγειογραφίας, αν και αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό.
  • Γενικά, οι ομάδες ήταν καλά ισορροπημένες. Υπήρχε ελαφρώς υψηλότερος ρυθμός συγκλονιστικού ρυθμού στην ομάδα με καθυστέρηση. Η τροπονίνη I ήταν ελαφρώς υψηλότερη στην άμεση ομάδα και υπήρχε ιστορικό CABG ήταν πιο συχνή στην ομάδα με καθυστέρηση.
  • Αυτή ήταν μια άρρωστη ομάδα ασθενών, με μέσο GCS 3 και στις δύο ομάδες, μέσο γαλακτικό 5 mmol/L στην άμεση ομάδα και 4,9 mmol/L στην καθυστερημένη.
  • Υπήρχε υψηλό ποσοστό διασταύρωσης από την καθυστερημένη ομάδα (46, 17% έκαναν αγγειογραφία σε λιγότερο από 24 ώρες).
    • 22 ήταν παραβάσεις μελέτης
    • 24 λόγω προκαθορισμένων κριτηρίων για πρώιμη αγγειογραφία
  • Περίπου το 4,5% των ασθενών στην άμεση ομάδα δεν έκανε αγγειογραφία και μόνο το 62,2% της καθυστερημένης ομάδας έκανε αγγειογραφία.
    • Η καθυστερημένη ομάδα είχε υψηλότερο ποσοστό PCI και ενοχικές βλάβες. Πρέπει να αναρωτηθώ εάν αυτό οφείλεται στο ότι οι χειριστές είχαν τη δυνατότητα να είναι επιλεκτικοί σχετικά με το ποιοι ασθενείς πήγαν σε αγγειογραφία σε αυτήν την ομάδα.

Η αποψη μου:

  • Με βάση αυτά τα δεδομένα, άμεση αγγειογραφία σε κατά τα άλλα σταθερούς ασθενείς με OHCA που δεν έχουν STEMI ή LBBB στο μετα-ROSC EKG δεν βελτιώνεται.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Desch S, Freund Α, Akin Ι, et αϊ. Αγγειογραφία μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή χωρίς ανάσπαση ST-Segment. N Engl J Med. 2021;385(27):2544-2553. doi:10.1056/NEJMoa2101909.

Schreibe einen Kommentar