emDOCs.net – Εκπαίδευση Επείγουσας Ιατρικής[email protected]: Οξεία αιμολυτική αναιμία – emDOCs.net

7
emDOCs.net – Εκπαίδευση Επείγουσας ΙατρικήςEM@3AM: Οξεία αιμολυτική αναιμία – emDOCs.net

Συντάκτης: Agnieszka Radziszewska, MD (Advocate Christ Medical Center, EM Resident Physician); Thaer Ahmad, MD (Advocate Christ Medical Center, EM Attending Physician) // Κριτική από: Sophia Görgens, MD (Ενοικος ιατρός EM, Zucker – Northwell NS/LIJ, NY); Cassandra Mackey, MD (Επίκουρη Καθηγήτρια Επείγουσας Ιατρικής, Ιατρική Σχολή UMass Chan); Brit Long, MD (@long_brit)

Καλώς ήρθατε στο [email protected], μια σειρά emDOCs που έχει σχεδιαστεί για να ενισχύσει τις εργασιακές σας γνώσεις παρέχοντας μια ταχεία ανασκόπηση των βασικών κλινικών στοιχείων. Εμείς θα το κρατήσουμε σύντομο, ενώ εσείς διατηρείτε τον εγκέφαλο EM ευκρινές.


Ένα αρσενικό 3 ετών με ανεπάρκεια G6PD προσέρχεται στο ΕΔ σας με ασθενοφόρο με δύσπνοια, που βρέθηκε να είναι υποξικό με SpO2 80% σε 15L NRBM. Εμφανίζεται χλωμός και δύσπνοιος. Το παιδί τοποθετείται σε HFNC χωρίς βελτίωση στον κορεσμό.

Τα υπόλοιπα ζωτικά του σημεία περιλαμβάνουν T 36,6℃, BP 95/55, HR 160, RR 24.

Δεδομένης της επίμονης υποξίας του σε μη επεμβατικές μεθόδους, λαμβάνεται απόφαση για διασωλήνωση. Το Bedside CXR δεν είναι αξιοσημείωτο και παρά την πλήρη αναπνευστική υποστήριξη με FiO2 100%, ο κορεσμός του ασθενούς παραμένει στο 85%. Αργότερα μαθαίνεις ότι είχε φάει ένα γεμάτο κουτί βατόμουρα νωρίτερα εκείνη την ημέρα. Λαμβάνετε γρήγορα ένα αέριο αρτηριακού αίματος που δείχνει τα εξής:

Καρβοξυαιμοσφαιρίνη 3.3

Αιμοσφαιρίνη: 6,0

Μεθαιμοσφαιρίνη: 20

HCO3: 20,8

PCO2: 36

PaO2:85

PH: 7,37

O2 Sat: 99%

PaO2:85

Με βάση τα αέρια αίματος, ποια είναι η πιο πιθανή αιτία εμφάνισης του ασθενούς; Ποιες άλλες εξετάσεις θα θέλατε να παραγγείλετε για να επιβεβαιώσετε την υποψία σας;


Απάντηση: Οξεία αιμολυτική αναιμία με μεθαιμοσφαιριναιμία 1-16

Επιδημιολογία

  • Η αναιμία είναι μια από τις πιο συχνά εμφανιζόμενες εργαστηριακές ανωμαλίες στην κλινική πράξη
  • Ορισμός της αναιμίας στον παιδιατρικό πληθυσμό1:
    • παιδιά 6 μηνών – 6 ετών όταν το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι < 11g/dL
    • παιδιά 6 – 14 ετών όταν το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι < 12 g/dL
  • Η αναιμία είναι το αποτέλεσμα της μείωσης της κυκλοφορούσας μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων που μπορεί να προκληθεί από έναν από τους τρεις κύριους μηχανισμούς2:
    • Μειωμένη παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων
    • Αυξημένη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων
    • Απώλεια αίματος
  • Η κανονική διάρκεια ζωής ενός ερυθροκυττάρου είναι συνήθως 120 ημέρες3,4
    • Η απάντηση στην αναιμία είναι η απελευθέρωση δικτυοερυθροκυττάρων από το μυελό των οστών καθώς τα παλιά απομακρύνονται από την κυκλοφορία
    • Ο φυσιολογικός αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων κυμαίνεται μεταξύ 1-2%. Το 1% των ερυθρών αιμοσφαιρίων αντικαθίσταται καθημερινά
    • Εάν υπάρχει αναιμία, ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων θα αυξηθεί σε >3%

Αιμολυτική αναιμία5, 6

  • Η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων που ονομάζεται «αιμόλυση» μπορεί να συμβεί στον εξωαγγειακό χώρο (ως μέρος του σπλήνα, του ήπατος ή των λεμφαδένων) ή στον ενδαγγειακό χώρο (μέσα στα αγγεία)
  • Εξωγενής Αιμολυτική Αναιμία: αιμόλυση λόγω παραγόντων εξω απο το RBC
    • Παραδείγματα: Αυτοάνοσο αιμολυτικό (AIHA), Μικροαγγειοπάθειες (HUS, TTP, DIC), ηπατική νόσο, φάρμακα/τοξίνες
    • Δοκιμή Coombs θετικός
  • Εγγενής Αιμολυτική Αναιμία: αιμόλυση λόγω παραγόντων στα πλαίσια το RBC
    • Τυπικά νορμοκυτταρικό με εύρος MCV 80-100fL
    • αυξημένος αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων
    • Δοκιμή Coombs αρνητικός
    • Παραδείγματα:
      • Ενζυμοπάθειες: ανεπάρκεια G6PD
      • Αιμοσφαιρινοπάθειες: Δρεπανοκυτταρική αναιμία
      • Μεμβρανοπάθειες: Κληρονομική Σφαροκυττάρωση
      • Μικροαγγειοπαθητική αιμόλυση

Γρήγορη ματιά: Ανεπάρκεια G6PD7,8

  • Επηρεάζει περίπου 400 εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο, ιδιαίτερα αφρικανικής, μεσογειακής ή μεσανατολικής καταγωγής
  • Η πιο κοινή ενζυματική διαταραχή των ερυθρών αιμοσφαιρίων
  • Το ένζυμο G6PD δημιουργεί NADPH
  • Αντιμετώπιση: Αποτρέψτε την αιμόλυση με την αποφυγή ορισμένων φαρμάκων ή οξειδωτικών στρεσογόνων παραγόντων
    • Φθοροκινολόνες, δαψόνη, σουλφονυλουρίες, φασόλια φάβα, ακόμα και βατόμουρα18
  • Θεραπεία: αφαίρεση του προσβάλλοντος παράγοντα, υποστηρικτική φροντίδα (IVF, μετάγγιση εάν χρειάζεται)

Γρήγορη ματιά: Επίκτητη Μεθαιμοσφαιριναιμία9-11

  • Μεθαιμοσφαιρίνη: οξειδωμένη μορφή αιμοσφαιρίνης που δεν μπορεί να μεταφέρει οξυγόνο
    • Οξειδωτικές χημικές ουσίες όπως η τοπική βενζοκαΐνη και οι σουλφοναμίδες προκαλούν μεθαιμοσφαιρίνη
    • Σημεία και συμπτώματα: ποικίλλουν αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν κυάνωση, δύσπνοια, κόπωση
    • Τα επίπεδα μεθαιμοσφαιρίνης πάνω από 70% θεωρούνται θανατηφόρα
  • Διάγνωση: Υποξαιμία με επίπεδο SpO2 ~85% που δεν ανταποκρίνεται σε συμπληρώματα οξυγόνου
    • Η συνοξυμετρία είναι η δοκιμή χρυσού προτύπου
    • Ο ασθενής θα έχει φυσιολογική αρτηριακή συγκέντρωση οξυγόνου
    • Αίμα «καφέ σοκολάτα».
  • Θεραπεία: Μπλε του μεθυλενίου για σοβαρά σημεία και συμπτώματα ή/και επίπεδο MetHgb >30%
    • Μπλε του μεθυλενίου 1-2 mg/kg 11
    • Ο έλεγχος των δηλητηριάσεων θα πρέπει να ειδοποιείται πριν από τη χορήγηση
    • ΜΗΝ χορηγείτε σε ασθενείς με ανεπάρκεια G6PD δεδομένου ότι δεν έχουν NADPH για μείωση και αυτό μπορεί να προκαλέσει παραγωγή μεθαιμοσφαιρίνης

Κλινική Παρουσίαση Αιμολυτικής Αναιμίας12-14

  • Η παρουσίαση του ασθενούς μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με το εάν η διαδικασία είναι οξεία, χρόνια ή οξεία σε χρόνια
    • Τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα της μειωμένης ικανότητας μεταφοράς οξυγόνου που περιλαμβάνουν: κόπωση, αδυναμία, δύσπνοια, πονοκέφαλο
    • Οι σοβαρές περιπτώσεις αναιμίας μπορεί να εμφανιστούν ως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  • Τα ευρήματα της εξέτασης στην αιμολυτική αναιμία μπορεί να περιλαμβάνουν:
    • Κυάνωση εάν η αιμόλυση είναι ταχεία στην έναρξη
    • Ωχρότητα του επιπεφυκότα, της γλώσσας, της παλάμης ή του νυχιού
    • Σπληνομεγαλία
    • Ίκτερος από μη συζευγμένη χολερυθρίνη
    • Σκούρα/ροζ απόχρωση ούρων

  • Εργαστήρια που υποδηλώνουν αιμόλυση: 2,5
    • Μειωμένη Hgb, δικτυοκυτταραιμία
    • Αυξημένη έμμεση χολερυθρίνη, LDH ή απτοσφαιρίνη
    • Το περιφερικό επίχρισμα μπορεί να δείξει σφαιροκύτταρα ή σχιστοκύτταρα
    • Η ανάλυση ούρων μπορεί να δείξει χολερυθρινουρία ή αιμοσφαιρινουρία
  • Κατώτατη γραμμή: Ασθενείς με δικτυοερυθράρωση και έμμεση χολερυθριναιμία έχουν αιμόλυση

Θεραπευτική αγωγή:

ABC:

  • Αεραγωγός: Αξιολογήστε τον αεραγωγό, δεδομένου ότι η σοβαρή αναιμία μπορεί να οδηγήσει σε αλλοίωση της ψυχικής κατάστασης
  • Αναπνοή: Μπορεί να υπάρχει δύσπνοια, ταχύπνοια ή υποξία και μπορεί να χρειαστεί συμπλήρωμα οξυγόνου
  • Κυκλοφορία: Μετάγγιση εάν είναι συμπτωματικό και επίπεδο Hgb <6-7 g/dL16
    • Η παιδιατρική μετάγγιση είναι συνήθως 10-15mL/kg
      • Αυτό αυξάνει το Hgb κατά 2-3 g/dL
    • Τα συσκευασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια περιέχουν 250-300mL ανά μονάδα
      • Στους ενήλικες, 1 μονάδα αυξάνει το Hgb κατά 1g/dL και τον αιματοκρίτη κατά 3%
      • Στην παιδιατρική, δώστε πάνω από 4 ώρες για να αποφύγετε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού που ισοδυναμεί με ρυθμό περίπου 2,5 mL/kg/ώρα
      • Εάν υπάρχει βαθιά ενεργή αιμορραγία, μπορεί να ξεκινήσει μαζικό πρωτόκολλο μετάγγισης – αυτό συνεπάγεται μετάγγιση του συνολικού όγκου αίματος βρέφους/παιδιού εντός 24 ωρών και χρήση ταχείας έγχυσης17
    • Αιματολογική διαβούλευση

Διάθεση:

  • Εισαγωγή για ασθενείς με υποξία, οξέωση, αιμοδυναμική αστάθεια ή πρόσφατα διαγνωσθείσα αναιμία
  • Λήψη συμβουλών αιματολογίας σε ασθενείς με αιμορραγικές διαταραχές με αναιμία άγνωστης αιτιολογίας και ανάγκη για μετάγγιση

Μαργαριτάρια:

  • Ένα ABG ή VBG είναι ένας γρήγορος τρόπος αξιολόγησης του πραγματική κατάσταση οξυγόνωσης του ασθενούς και λάβετε επίπεδα ηλεκτρολυτών, συνοξυμετρίας και αιμοσφαιρίνης.
    • Ορισμένες εγκαταστάσεις μπορούν να εκτελέσουν μόνο συνοξυμετρία στο ABG, διαφορετικά μπορούν να χρησιμοποιήσουν VBG.
  • Παρέχετε υποστηρικτική φροντίδα σε περίπτωση ανεπάρκειας G6PD, συμπεριλαμβανομένων οξυγόνο, εξωσωματική γονιμοποίηση και απομάκρυνση του προσβάλλοντος παράγοντα.
  • Εάν η υποξία του ασθενούς είναι πυρίμαχος για τη μέγιστη υποστήριξη οξυγόνου, αποκτήστε συνοξυμετρία.
  • Εάν απαιτείται μετάγγιση σε παιδιατρικούς ασθενείς, το βάρος βασίζεται στα 10-15cc/kg και χορηγείται στα 2,5cc/kg/ώρα.
  • ΜΗΝ χορηγείτε μπλε του μεθυλενίου σε ασθενή με ανεπάρκεια G6PD καθώς μπορεί να επισπεύσει περαιτέρω αιμόλυση.

Ένας 35χρονος άνδρας με ιστορικό HIV και υποτροπιάζουσα αναιμία παρουσιάζεται στο ΕΔ με αυξανόμενη κόπωση μετά την έναρξη της θεραπείας με δαψόνη. Σημειώνεται ότι έχει σκληρό σκληρό κατά τη φυσική εξέταση. Ποιο από τα παρακάτω εργαστηριακά ευρήματα θα ήταν αναμενόμενο;

Α) Σώματα Heinz σε περιφερειακό επίχρισμα

Β) Χαμηλή γαλακτική αφυδρογονάση

Γ) Θετική άμεση δοκιμή Coombs

Δ) Θετική έμμεση δοκιμή Coombs

Απάντηση: Α

Ασθενείς με αφυδρογονάση 6-φωσφορικής γλυκόζης (G6PD) έλλειψη θα έχει α χαμηλή συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης επίπεδο και Σώματα Heinz σε περιφερειακό επίχρισμα όταν εκτίθεται σε οξειδωτικό στρες. Η ανεπάρκεια G6PD είναι μια κληρονομική διαταραχή απαντάται κυρίως σε ασθενείς με αφρικανός, ασιάτηςήμεσογειακός καταγωγή. Η γλουταθειόνη είναι υπεύθυνη για την προστασία των ερυθρών αιμοσφαιρίων από επιβλαβείς οξειδωτικούς μεταβολίτες. Η βλάβη σε αυτόν τον προστατευτικό μηχανισμό έχει ως αποτέλεσμα αιμολυτική αναιμία όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια εκτίθενται σε οξειδωτικό στρες. Ορισμένα φάρμακα, όπως π.χ δαψόνη, φαιναζοπυριδίνη,νιτροφουραντοΐνη, πρίμακινος, rasburicaseκαι μπλε του μεθυλενίου, έχουν εμπλακεί στην επιτάχυνση της οξείας αιμόλυσης σε ασθενείς με ανεπάρκεια G6PD. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα που σχετίζονται με αναιμία, όπως κόπωση ή δύσπνοια. Μπορεί επίσης να εμφανίσουν ίκτερο από αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης από τη διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

ΕΝΑ χαμηλή γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) (Β) δεν συνάδει με την αιμολυτική αναιμία. Τα εργαστηριακά ευρήματα που συμφωνούν με την οξεία αιμολυτική αναιμία περιλαμβάνουν αυξημένη LDH, χαμηλή απτοσφαιρίνη και αυξημένη έμμεση χολερυθρίνη. Τα τεστ Coombs χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό ασθενών με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. ΕΝΑ θετική άμεση δοκιμή Coombs (C) εντοπίζει αυτοαντισώματα προσκολλημένα στα ερυθρά αιμοσφαίρια, ενώ α θετική έμμεση δοκιμή Coombs (D) επιβεβαιώνει τα αυτοαντισώματα στον ορό. Το G6PD προκαλεί μη ανοσοποιητική αιμολυτική αναιμία και επομένως έχει αρνητικό τεστ Coombs.


Περαιτέρω ανάγνωση

  1. Conrad ME. Κλινικές Μέθοδοι: Ιστορικό, Φυσικές και Εργαστηριακές Εξετάσεις. 3η έκδοση. Βοστώνη: Butterworths; 1990. Κεφάλαιο 147. Διαθέσιμο από: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK254/
  2. Tintinalli’s Emergency Medicine: Ένας ολοκληρωμένος οδηγός μελέτης. Εκπαίδευση McGraw-Hill; 2019.
  3. Φράνκο RS. Μέτρηση της διάρκειας ζωής και της γήρανσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Transfus Med Hemother. 2012; 39 (5): 302-307. doi: 10.1159/000342232
  4. ALLISON AC. Ανατροπές ερυθροκυττάρων και πρωτεϊνών πλάσματος σε θηλαστικά. Φύση. 1960, 188:37-40. doi:10.1038/188037a0
  5. Κλάιν Δ. Η επείγουσα ιατρική του Tintinalli: Just the Facts. McGraw-Hill; 2013.
  6. Sattar HA. Βασικές αρχές της παθολογίας: Ιατρικό μάθημα και Βήμα 1 Ανασκόπηση. Pathoma.com; 202
  7. Cappellini MD, Fiorelli G. Ανεπάρκεια αφυδρογονάσης 6-φωσφορικής γλυκόζης. Νυστέρι. 2008;371(9606):64-74. doi:10.1016/S0140-6736(08)60073-2
  8. Luzzatto L, Seneca E. Ανεπάρκεια G6PD: ένα κλασικό παράδειγμα φαρμακογενετικής με συνεχείς κλινικές επιπτώσεις. Br J Haematol, 2014; 164 (4): 469-480. doi:10.1111/bjh.12665
  9. Ashurst J, Wasson M. Methemoglobinemia: μια συστηματική ανασκόπηση της παθοφυσιολογίας, της ανίχνευσης και της θεραπείας. Κοινή χρήση με τον J. 2011; 83 (7): 203-208
  10. Wright RO, Lewander WJ, Woolf AD. Μεθαιμοσφαιριναιμία: αιτιολογία, φαρμακολογία και κλινική διαχείριση. Ann Emerg Med. 1999, 34(5):646-656. doi:10.1016/s0196-0644(99)70167-8
  11. Kearney TE, Manoguerra AS, Dunford JV Jr. Χημικά επαγόμενη μεθαιμοσφαιριναιμία από δηλητηρίαση από ανιλίνη. West J Med. 1984, 140(2):282-286
  12. Bensignor IM, Calich AL, Brunoni AR, et al. Ακρίβεια διάγνωσης αναιμίας με φυσική εξέταση. Σάο Πάολο Με τον Τζ. 2007, 125 (3): 170-173. doi:10.1590/s1516-31802007000300008
  13. Kalantri A, Karambelkar M, Joshi R, Kalantri S, Jajoo U. Ακρίβεια και αξιοπιστία της ωχρότητας για την ανίχνευση της αναιμίας: μια μελέτη διαγνωστικής ακρίβειας που βασίζεται σε νοσοκομείο. PLoS One. 2010; 5(1): e8545. Δημοσιεύθηκε 1 Ιανουαρίου 2010. doi:10.1371/journal.pone.0008545
  14. Walker, Patricia Frye και Elizabeth D. Barnett. „Κεφάλαιο 46: Αναιμία και διαταραχές ερυθρών αιμοσφαιρίων.“ Μεταναστευτική Ιατρική, Elsevier Mosby, St. Louis, MO, 2007.
  15. Lee, AQ, Aronowitz, P. Conjunctival και Palmar Pallor. J GEN ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ ΜΕ 36, 3575–3576 (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06981-5
  16. Davies P, Robertson S, Hegde S, Greenwood R, Massey E, Davis P. Υπολογισμός του απαιτούμενου όγκου μετάγγισης στα παιδιά. Μετάγγιση. 2007;47(2):212-216. doi:10.1111/j.1537-2995.2007.01091.
  17. Diab YA, Wong EC, Luban NL. Μαζική μετάγγιση σε παιδιά και νεογνά. Br J Haematol, 2013; 161 (1): 15-26. doi:10.1111/bjh.12247
  18. Babu T, Panachiyil GM, Sebastian J, Ravi MD. Πιθανή αιμόλυση που προκαλείται από βατόμουρο σε παιδί με έλλειψη G6PD: Μια αναφορά περίπτωσης. Nutr Υγεία. 2019; 25 (4): 303-305. doi: 10.1177/0260106019885290

Schreibe einen Kommentar