emDOCs.net – Emergency Medicine EducationemDOCs Podcast – Επεισόδιο 69: Λήψη αποφάσεων στο EM – Πιο κοντά στο καλύτερο – emDOCs.net

0
emDOCs.net – Emergency Medicine EducationemDOCs Podcast – Επεισόδιο 69: Λήψη αποφάσεων στο EM – Πιο κοντά στο καλύτερο – emDOCs.net

Σήμερα στο καστ των emDOCs, η Brit Long, MD (@long_brit) συνεντεύξεις Andrew Petrosoniak, MD, MSc, FRCPCP (@petrosoniak) σχετικά με τη λήψη αποφάσεων στην επείγουσα ιατρική.

Ο Andrew είναι ένας παγκοσμίου φήμης ηγέτης στη λήψη αποφάσεων και στα τραύματα. Αυτή τη στιγμή είναι θεράπων ιατρός EM, επίκουρος καθηγητής στο νοσοκομείο St. Michael’s, Πανεπιστήμιο του Τορόντο.


Επεισόδιο 69: Λήψη αποφάσεων στο EM – Πιο κοντά στο καλύτερο

Καθημερινά στην επείγουσα ιατρική, βρισκόμαστε αντιμέτωποι με αποφάσεις. Στην πραγματικότητα, ως παγκοσμίου φήμης ερευνητής λήψης αποφάσεων και γιατρός επειγόντων περιστατικών, ο Pat Croskerry σημειώνει «σε λίγα άλλα περιβάλλοντα στο χώρο εργασίας και σε κανέναν άλλο τομέα της ιατρικής δεν είναι τόσο υψηλή η πυκνότητα αποφάσεωνόπως στην επείγουσα ιατρική.

Αντιμετωπίζουμε τακτικά υψηλούς βαθμούς αβεβαιότητας, με περιορισμένες πληροφορίες και συχνά σε συνθήκες ευαίσθητες στο χρόνο. Ουσιαστικά τα πάντα σχετικά με το τμήμα επειγόντων περιστατικών κάνουν τη λήψη αποφάσεων πιο δύσκολη και ωστόσο πρέπει να λαμβάνουμε πολλές αποφάσεις κάθε μέρα, κάθε ώρα, κάθε λεπτό κατά τη βάρδια.

Δεδομένου ότι θα μας ζητηθεί να λαμβάνουμε εκατοντάδες αποφάσεις σε κάθε αλλαγή, που μεταφράζεται σε εκατομμύρια αποφάσεις κατά τη διάρκεια μιας ζωής στην επείγουσα ιατρική, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πώς μπορούμε να γίνουμε καλύτεροι λήπτες αποφάσεων;

Εδώ είναι 8 τεχνικές για να βελτιώσετε τη λήψη αποφάσεων τόσο στη ζωή όσο και στη βάρδια. Αντιπροσωπεύουν ένα αποκορύφωμα ιδεών από ειδικούς, ερευνητές και ακαδημαϊκούς που μελετούν τη λήψη αποφάσεων.

1. Μειώστε όλες μαζί τις αποφάσεις: Αυτό δεν είναι νέο στην επείγουσα ιατρική. Οι κανόνες λήψης αποφάσεων, τα εργαλεία βαθμολόγησης (π.χ. καναδικοί κανόνες κεφαλής CT, NEXUS) χρησιμοποιούν όλα αυτήν την έννοια. Αντί να ρωτάμε αν αυτός ο ασθενής χρειάζεται αξονική τομογραφία, έχουμε κριτήρια που καθοδηγούν αυτήν την απόφαση. Αυτά τα κριτήρια (που αναπτύχθηκαν από στοιχεία) καθιερώνονται αγνωστικά από τον ασθενή που έχουμε μπροστά μας. Αυτό μεταφέρεται και σε άλλα μέρη της ζωής μας. Έχετε προσπαθήσει ποτέ να κάνετε πιο υγιεινή διατροφή; Είναι πολύ πιο εύκολο στην αρχή της ημέρας παρά στο τέλος. Η λήψη αποφάσεων υποβαθμίζεται με την πάροδο του χρόνου καθώς κουραζόμαστε. Αυτός είναι ο λόγος που ο Ομπάμα, ο Τζομπς και ο Ζούκερμπεργκ φορούν το ίδιο πράγμα κάθε μέρα. Αντί να βασίζεστε στη δύναμη της θέλησης, βεβαιωθείτε ότι το περιβάλλον υποστηρίζει τους στόχους.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Δημιουργήστε κανόνες για συχνές ή υψηλού κινδύνου αποφάσεις π.χ. για αμβλεία τραυματική καρδιακή ανακοπή Δεν προχωράω σε θωρακοτομή, μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις (που έχω υπόψη μου) θα παρεκκλίνω. Έχετε έναν προκαθορισμένο αλγόριθμο αεραγωγών ή αποφασίστε ποια εργαλεία απόφασης θα χρησιμοποιήσετε για διαγνωστική απεικόνιση. Αυτό μειώνει το γνωστικό φορτίο και ανακατανέμει τη δύναμη λήψης αποφάσεων σε άλλους τομείς εργασίας.

2. Υπογράψτε τα σημεία λήψης απόφασης: Ορίστε σαφείς παραμέτρους ή στόχους για να ενεργοποιήσετε μια ενέργεια, π.χ. στο 80% θα σταματήσουμε τις προσπάθειες διασωλήνωσης και θα οξυγονώσουμε εκ νέου τον ασθενή. Αυτό μειώνει το συναίσθημα που μπορεί να συνδεθεί με τη λήψη αποφάσεων υπό πίεση. Αυτό προάγει επίσης την υπευθυνότητα και ενδυναμώνει άλλα μέλη της ομάδας.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Περιγράψτε ρητά βασικά σημεία λήψης αποφάσεων κατά τη διάρκεια μιας ανάνηψης ή κατά τη διάρκεια μιας βάρδιας. Για παράδειγμα, μετά τον επόμενο έλεγχο σφυγμού, εάν δεν έχουμε ρυθμό επιβίωσης, τότε τερματίστε την ανάνηψη, διαφορετικά θα συνεχίσουμε με αρτηριακή γραμμή, συνεχή ΚΑΡΠΑ και διασωλήνωση.

3. Εξετάστε σκόπιμα εναλλακτικές επιλογές: Αυτή είναι μια από τις μεγαλύτερες παγίδες στη λήψη αποφάσεων. Συχνά αποτυγχάνουμε να σκεφτούμε εναλλακτικές. Χρησιμοποιώντας το ευρετικό, „υπάρχει κάποια άλλη επιλογή“ ακόμα και αφού έχετε αναφέρει μερικές δυνάμεις της δημιουργικότητας και μπορεί να φωτίσει βιώσιμες εναλλακτικές λύσεις.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Αφού δημιουργήσετε μια διαφορική διάγνωση για πόνο στο στήθος, ρωτήστε «υπάρχει κάτι άλλο αυτό»; Η απόκτηση αυτής της συνήθειας θα έχει ως αποτέλεσμα νέες επιλογές να έρθουν στο φως

4. Εκχωρήστε πιθανότητες σε αποφάσεις: Ουσιαστικά κανένα αποτέλεσμα δεν είναι σίγουρο. Δεν αρκεί να πούμε απλώς «είναι πιθανό» ή «είναι απίθανο», αφού οι άνθρωποι φυσικά υποθέτουν ότι είναι πιθανό = ΘΑ ΣΥΜΒΕΙ και απίθανο = ΔΕΝ ΘΑ ΣΥΜΒΕΙ. Με την ανάθεση μιας αριθμητικής πιθανότητας αυτό μεταφέρει αβεβαιότητα και εξέταση εναλλακτικών επιλογών.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Εάν υπάρχει 80% πιθανότητα ο ασθενής να έχει σκωληκοειδίτιδα, εξ ορισμού υπάρχει 20% πιθανότητα να είναι κάτι άλλο. Αυτό μας αναγκάζει να εξετάσουμε αυτό το εναλλακτικό 20%. Μπορούμε να αναπτύξουμε ένα σχέδιο σε περίπτωση που αυτές οι εναλλακτικές λύσεις εμφανιστούν εκ των προτέρων. Αυτό οδηγεί σε αποσύνδεση των συναισθημάτων από την απόφαση, κάτι που είναι απίστευτα χρήσιμο. Αντί, «είναι κοντά στο τέλος της βάρδιας μου και είμαι κουρασμένος, ίσως απλώς στείλω τον ασθενή στο σπίτι», μπορούμε να βάλουμε σχέδια για αυτές τις εναλλακτικές λύσεις.

5. Χρησιμοποιήστε περιλήψεις μιας γραμμής: Μερικές φορές κολλάμε στις λεπτομέρειες. Η απλοποίηση μιας κατάστασης με μόνο τις πιο σχετικές πληροφορίες μπορεί να κάνει μια απόφαση ευκολότερη. Δεν σημαίνει ότι είναι πιο ακριβές, αλλά ξεκαθαρίζει τον δρόμο στον οποίο μπορούμε να νιώθουμε άνετα.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Για ασθενείς όπου αισθανόμαστε αβέβαιοι σχετικά με τα επόμενα βήματα (π.χ. διάθεση, απεικόνιση, κ.λπ.), κάντε ένα βήμα πίσω και συνοψίστε την περίπτωση στο κεφάλι σας σε 2-3 γραμμές. Ένας άνδρας 35 ετών, με διαλείποντα ίλιγγο 10 ημέρες μετά τη χειροπρακτική χειρουργική επέμβαση και μια κανονική νευρολογική εξέταση. Τώρα, φαίνεται ότι είναι < 10% πιθανότητα για ανατομή της σπονδυλικής αρτηρίας, αλλά αυτό το 1-liner μπορεί απλώς να φαίνεται πολύ υψηλού κινδύνου και δίνουμε στους εαυτούς μας την άδεια να προχωρήσουμε στην απεικόνιση.

6. Χρησιμοποιήστε μια προ-θανάτια: Υποθέστε ότι η απόφαση ή το έργο σας έχει αποτύχει και βρείτε όλους τους λόγους. Γνωρίζοντας αυτά έγκαιρα μπορεί να σας επιτρέψει να εφαρμόσετε στρατηγικές μετριασμού, π.χ. η επόμενη διασωλήνωση έχει ως αποτέλεσμα να μην μπορώ να ασφαλίσω τον αεραγωγό… γιατί; Και ποια βήματα μπορώ να κάνω για να το διαχειριστώ αυτό.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Φανταστείτε πριν ξεκινήσετε ότι το RSI αποτυγχάνει και ο ασθενής έχει σημαντικό αποκορεσμό. Τώρα σκεφτείτε όλους τους λόγους για τους οποίους μπορεί να συμβεί αυτό και αναπτύξτε τακτικές για την προστασία από αυτό. Επιπλέον, ακολουθήστε την προσέγγιση CICO σε περίπτωση που απαιτείται.

7. Συνοπτικές αποφάσεις: Αυτό μπορεί να γίνει τόσο ατομικά όσο και/ή ομαδικά. Το πλαίσιο θα πρέπει να εστιάζεται στη διαδικασία λήψης αποφάσεων και όχι μόνο στο αποτέλεσμα. Τόσο τα καλά αποτελέσματα όσο και τα κακά αποτελέσματα αξίζουν επανεξέτασης, β/γ μερικές φορές τα καλά αποτελέσματα εξακολουθούν να προκύπτουν από κακές αποφάσεις (και το αντίστροφο).

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Για παράδειγμα, ας περιγράψουμε την τελευταία διασωλήνωση. Ναι, ήταν επιτυχημένο, και συχνά εκεί σταματάμε. Αλλά σκάψτε πιο βαθιά. Ήταν κατάλληλη η τεχνική; Σταθήκαμε τυχεροί επειδή έτυχε να πάρουμε το σωληνάριο καθώς ο ασθενής έφτασε στο 80% κορεσμό O2; Θα μπορούσαμε να βελτιστοποιήσουμε καλύτερα την προ-οξυγόνωση και να καθυστερήσουμε την απόφαση για διασωλήνωση; Κάνετε τις δύσκολες ερωτήσεις που συχνά αγνοούμε, ειδικά όταν προτιμάται το αποτέλεσμα, επειδή η διαδικασία μπορεί να εξακολουθεί να είναι ελαττωματική.

8. Σκεφτείτε τη συναισθηματική μας κατάσταση κατά τη διάρκεια της απόφασης: Κάθε άλλη δεξιότητα που αναλογιζόμαστε στην πρακτική μας, αλλά για κάποιο λόγο, στη λήψη αποφάσεων, αυτό είναι σπάνιο. Σκεφτείτε την τελευταία διασωλήνωση. Είχα άγχος; Ήμουν ήρεμος; Ποια ήταν η νοοτροπία μου; Όταν είμαστε θυμωμένοι, κατηγορούμε τους άλλους. Όταν φοβόμαστε, πιστεύουμε ότι τα πράγματα είναι εκτός ελέγχου μας. Χρησιμοποιήστε ένα ημερολόγιο λήψης αποφάσεων. Αυτό αναγκάζει τον σκόπιμο προβληματισμό σχετικά με την κατάσταση του μυαλού σας και τον τρόπο με τον οποίο οι προσδοκίες/προβλέψεις σας ταιριάζουν με το αποτέλεσμα. Αυτό προάγει τη μάθηση και ελπίζουμε ότι βελτιώνεται η λήψη αποφάσεων με την πάροδο του χρόνου.

Πώς να κάνετε αίτηση στο EM: Σκεφτείτε την τελευταία μας κρικοθυρεοειδοτομή ή καρδιακή ανακοπή. Πώς νιώθαμε ως ομάδα; Ως άτομο; Νιώσαμε ήρεμοι ή αγχωμένοι; Τώρα που έχουμε απομακρυνθεί από την κατάσταση, μήπως αυτή η συναισθηματική κατάσταση επηρέασε δυνητικά τη λήψη των αποφάσεών μας;

Περίληψη

Υπάρχουν 8 τεχνικές που μπορούμε να εφαρμόσουμε στην επόμενη βάρδια μας για να βελτιστοποιήσουμε και να βελτιώσουμε τη λήψη των αποφάσεών μας. Δεν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείτε και τα 8 συνεχώς, αλλά μάλλον αυτά είναι εργαλεία που μπορούν να αναπτυχθούν σε διάφορες καταστάσεις. Και πάνω από όλα είναι σημαντικό να θυμάστε ότι αυτό απαιτεί εξάσκηση.

βιβλιογραφικές αναφορές

  1. Croskerry P. Επίτευξη ποιότητας στη λήψη κλινικών αποφάσεων: γνωστικές στρατηγικές και ανίχνευση προκατάληψης. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184–204.
  2. https://www.businessinsider.com/barack-obama-mark-zuckerberg-wear-the-same-outfit-2015-4

Schreibe einen Kommentar